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伴干燥綜合征的自身免疫性自主神經節病：gAChR抗體對診療的意義
閱讀：972 發布時間：2022-4-6
自身免疫性自主神經節病(AAG)是一種與自身抗體相關、由免疫介導的自主神經功能障礙疾病。我們報告了2例慢性進行性自主神經障礙的干燥綜合征(SS)患者。第一例顯示神經節乙酰膽堿受體(gAChR)抗體陽性，口服潑ni松龍后好轉，且抗體濃度下降。相反，第二個病例顯示gAChR抗體陰性，對免疫調節治療反應不佳。這兩個病例表明，伴SS的慢性AAG可以通過免疫調節療法治療。
01 簡介
外周自主神經衰竭有多種背景因素，如糖尿病、淀粉樣變性、遺傳性自主神經bing變或自身免疫性疾病(如格林-巴利綜合征、副腫瘤綜合征、干燥綜合征等)。Vernino等提出了一種新的自身免疫性自主神經衰竭的疾病，稱為自身免疫性自主神經節病(AAG)，其特征為血清中神經節乙酰膽堿受體(gAChR)抗體陽性(Vernino等，2000)。gAChR抗體結合乙酰膽堿受體的α3亞基，乙酰膽堿受體位于自主神經神經節中的突觸后神經元，并干擾神經節后自主神經的功能。血清中gAChR抗體水平與神經bing學嚴重程度和臨床病程顯著相關(高滴度；急性或亞急性進展的嚴重癥狀，低滴度；慢性進展的輕度癥狀)(Low等人，2003年)。
在這里，我們介紹了兩例慢性進行性自主神經障礙的干燥綜合征(SS)患者。經過詳細的評估顯示這兩個類似案例之間存在明顯差異：一例患者gAChR抗體陽性，口服潑ni松龍后好轉，且抗體濃度下降；而另一例患者gAChR抗體陰性，對免疫調節治療反應不佳。在對這兩例患者的分析中，我們討論了gAChRAb和SS之間的潛在關系。
02 病例
患者1
一名74歲健康男性，患有口腔干燥癥狀和慢性進行性直立性眩暈3年。當從仰臥位變為站立位時，知覺喪失，血壓低得無法測量。生理評估顯示直立性低血壓(仰臥位，血壓90/ 60 mmHg，心率61/min；站立位，40/30 mmHg和63/min)、強直性瞳孔(3/3 mm)、口干、皮膚干燥、尿頻(一夜6次以上)和便秘。神經系統檢查無其他異常發現。血液、腦脊液和尿液的常規實驗室檢查沒有發現異常。未檢測到抗毒蕈堿型乙酰膽堿受體M3抗體。靜息時血漿去甲腎上腺su濃度降至116 pg/ml(正常140–570 )，對體位改變無反應。腦磁共振成像(MRI)、單光子發射計算機斷層掃描(IMP-SPECT，腦血流顯像和外周神經傳導研究)無明顯異常。心交感神經顯像顯示心臟對碘131-碘代芐胍(MIBG)攝取減少，心臟與縱隔(H/M)比率為1.73(注射后15分鐘檢查，正常H/M為1.92)。靜息時心電圖上的R–R間期變異為0.62%。0.125%毛果蕓香堿對強直瞳孔有效，使瞳孔括約肌處于去神經增敏狀態。
因為所有的自主神經功能障礙都局限于節后自主神經，我們初步診斷該患者為純自主神經衰竭(PAF)。然而，進一步的實驗室調查顯示，抗SS-B (La)抗體結果21.7 U/ml(正常<15)呈陽性。通過Schirmer試驗或Gum試驗客觀地證實了口腔和結膜干燥癥。唾液腺活檢顯示在腺周和血管周區域均有淋巴細胞浸潤。所有這些干燥癥狀的發現都符合原發性干燥綜合征的診斷標準(Vitali等人，2002)。此外，gAChR抗體濃度輕度升高至300 pmol/L(正常< 50 pmol/L)。腫瘤標記物(包括CEA、CA19-9、NSE、SCC、PSA和sIL-2R)和從頸部到腹部的CT掃描均無異常發現。基于這些發現，我們診斷該患者為AAG伴發原發性SS。
我們嘗試給予1 mg/kg/天的潑ni松龍，并在3個月內逐漸減少至0.3毫克/千克/天。開始治療3周后，我們觀察到自主神經功能的改善，包括直立性低血壓、單側瞳孔散大、尿頻(恢復正常，每晚少于2次)、便秘和干燥綜合征。gAChR抗體濃度從300 pmol/L降至150 pmol/L，抗SS-B(La)抗體從21.7 U/ml降至14.2 U/ml。經過2年的隨訪，潑ni松龍劑量降至0.075毫克/千克/天，我們也未再觀察到任何癥狀惡化。
患者2
一名79歲健康女性出現口腔干燥癥狀4年，并患有慢性進行性直立性眩暈，有時導致昏厥。生理評估顯示直立性低血壓(仰臥位，血壓156/104 mmHg心率81/min；站立位，84/52 mmHg 心率84/min)、強直性瞳孔(3/3 mm)、口干、全身皮膚干燥、尿頻(一夜6次以上)、便秘。神經系統檢查無其他異常發現。血液、腦脊液和尿液的常規實驗室檢查沒有發現異常。未檢測到抗毒蕈堿型乙酰膽堿受體M3抗體。靜息時血漿去甲腎上腺su濃度降至136 pg/ml(正常140–570 )，對體位改變無反應。MRI和IMP-SPECT以及神經傳導研究中沒有明顯的異常。心交感神經顯像顯示心臟對碘131-碘代芐胍(MIBG)攝取減少，心臟與縱隔(H/M)比率為1.40(注射后15分鐘檢查)。靜息時心電圖上的R–R間期變異為1.01%。強直性瞳孔對0.125%毛果蕓香堿(2/2 mm)有反應，使瞳孔括約肌處于去神經增敏狀態。
抗SS-A (La)抗體呈陽性，濃度為75.5 U/ml(正常<10)。通過Schirmer試驗和Gum試驗客觀地證實了口腔和結膜干燥癥。唾液腺活檢顯示在腺周和血管周區域均有淋巴細胞浸潤。所有這些發現都符合原發性SS的診斷標準。腫瘤標記物(包括CEA、CA19-9、NSE、SCC、PSA和sIL-2R)和從頸部到腹部的CT掃描均無異常發現。與患者1相反，患者2的血清gAChR抗體為陰性。最后，我們診斷她患有PAF，與原發性SS相關的自身免疫性自主神經bing(AAN)部分重疊。我們嘗試給予1mg/kg/天的潑ni松龍，并在6個月內逐漸減少至0.4 mg/kg/天，對自主神經功能障礙無明顯影響(抗SS-A (La)抗體滴度降至45.5)。
03 討論
在患者1中，我們可以通過口服潑ni松龍單一療法治療AAG患者。沒有關于AAG治療的對照研究，只有少數病例報告描述了靜脈注射免疫球蛋白、血漿置換、屈西多巴以及這些療法的組合的有效性(Christopher等人，2008；莫多尼等人，2007年；施羅德等人，2005年)。很難區分AAG與AAN或PAF，因為所有這些疾病都損害節后自主神經，并呈現類似的癥狀。因此，gAChR抗體對于AAG病的診斷是至關重要的，該病可通過藥物治療。
患者1顯示心臟MIBG攝取減少，表明神經節后交感神經去支配。另一方面，通過6[18F]氟多巴胺正電子發射斷層掃描評估，一些AAG患者顯示正常的交感神經支配(Goldstein等人，2002)。我們推測本病例的去神經支配源于gAChR抗體或SS誘導的AAN重疊對神經節后神經的繼發性損害。前述病例的周圍神經傳導研究提示大神經纖維的完整性良好。然而，神經活檢的缺乏限制了對干燥綜合征等周圍神經的病理學評估。因此，兩個病例對糖皮質激素的不同響應的原因可能在于：干燥綜合征并發多發性神經bing的嚴重程度不同，或自主神經節功能障礙嚴重程度不同。遺憾的是，我們沒有方法來確定自主神經節、節后神經纖維或兩者之間的組織病理學分布。因此，術語“神經節神經bing”可能更適合于像患者1這樣的病例。
此外，在這兩個病例中觀察到的尿急對AAN來說是一個不尋常的發現。我們推測尿急的部分病因是由干燥綜合征和抗毒蕈堿型乙酰膽堿M3受體抗體引起的(Wang等，2004)。
SS是一種全身性自身免疫性疾病，以干燥綜合征癥狀為特征，并伴有多種神經系統并發癥。其中，AAN是SS的一種罕見的并發癥(Mori等，2005)。源于SS的AAN通常對免疫調節療法響應較差(Shimoyama等，2002)。患者1(患有原發性SS且gAChR抗體輕度升高)對口服潑ni松龍表現出顯著反應，而患者2(患有SS且gAChR抗體陰性)對口服潑ni松龍效果較差。在原發性SS中，不僅細胞免疫起重要作用，體液免疫也起重要作用。目前認為原發性SS是一種與各種抗體(例如抗SS-A/Ro抗體、抗SS-B/La抗體、抗α-fodorin抗體、抗毒蕈堿型乙酰膽堿受體抗體等)相關的多因素疾病。我們的病例表明，AAG患者中一部分可能與SS相關，可通過免疫調節療法治療。然而，我們目前的報告中病例數量有限，病例的積累對于闡明AAG和SS之間的確切聯系是必要的。
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參考文獻：Kondo T , Inoue H , Usui T , et al. Autoimmune autonomic ganglionopathy with Sjgren's syndrome: Significance of ganglionic acetylcholine receptor antibody and therapeutic approach[J]. Auton Neurosci, 2009, 146(1-2):33-35.