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JAMA ：7 種結直腸癌篩查策略如何選擇
點擊次數：1029 發布時間：2017-10-16
華盛頓大學醫學院 Inadomi 教授在 JAMA Oncology 對結直腸癌（CRC）篩查不同策略的優劣進行了總結及比較。 CRC 發生率高，但通過有效的篩查可以在無癥狀階段發現并及時處理，從而降低死亡率。多種 CRC 篩查策略都被證實可以達到這一效果，因此美國 CRC 圓桌會議倡導到 2018 年 CRC 篩查要覆蓋美國 80% 的民眾。 目前 CRC 篩查存在多種方式，不同方式的準確性、篩查間隔、危害、有效性及經濟成本都存在差異，因此有必要探討哪種方式*。 美國預防服務工作組（USPSTF）剛剛在 JAMA 發布了的 CRC 篩查建議，在 2008 版本的建議中推薦的篩查方式僅包括三種：糞便潛血試驗（FOBT）、軟式乙狀結腸鏡和結腸鏡，相較于 2008 版本，新版建議zui主要的變化在于不再特定的篩查方式，而給出了更多的選擇，包括結腸鏡、糞便潛血的免疫生化試驗（FIT）、基于愈創木脂的 FOBT（gFOBT）、乙狀結腸鏡、乙狀結腸鏡聯合 FIT、FIT-DNA 檢測以及 CT 結腸成像 7 種方法。 gFOBT 已被多數臨床試驗證實能顯著降低 CRC 死亡率，而 FIT 檢測血紅蛋白的敏感性和特異性比 gFOBT 更高，分別為 79% 和 94%，但不同的 FIT 之間略有差異，敏感性和特異性分別為 73%～92% 和 87%～95%。 軟式乙狀結腸鏡過去推薦每 5 年篩查 1 次，同時每 3 年查 FOBT。多項臨床試驗證實了乙狀結腸鏡的有效性，但 Holme 曾報道過乙狀結腸鏡只有聯合 FIT 時才有效。2016 版 USPSTF 建議將乙狀結腸鏡的篩查間隔延長到 10 年，而 FIT 則建議每年進行。目前美國民眾選擇乙狀結腸鏡的人數逐漸減少。 結腸鏡是目前美國zui常見的篩查方式，篩查間隔建議為 10 年。目前關于結腸鏡篩查的隨機臨床試驗正在進行，病例對照和隊列研究將為結腸鏡的篩查效果提供證據。 USPSTF 還推薦了 FIT-DNA、CT 結腸成像和血清學檢查。有研究顯示 FIT-DNA 較 FOBT 的敏感性升高而特異性降低，但對于死亡率、生活質量、癌癥發生的影響尚無相關數據。鑒于 FIT-DNA 相比 FIT 或結腸鏡的花銷較高，每 3 年 1 次 FIT-DNA 似乎不太劃算。 CT 結腸成像同樣缺乏足夠的研究，此外 CT 成像可能引發放射相關的癌癥，目前也沒有數據提示篩查間隔時間。美國 FDA 推薦單獨的血清學檢查循環甲基化 septin9 作為 CRC 的篩查手段，其敏感性和特異性分別為 48.2% 和 91.5%，均低于 FIT，且缺乏相關研究。 癌癥預防和監測模擬網絡（CISNET）的分析顯示 CRC 常規篩查開始和結束的年齡分別為 50 歲到 75 歲，這一分析綜合評估了癌癥風險和年齡相關其他死亡風險。分析還指出 76 歲至 85 歲的人群是否篩查應根據個體健康狀況和之前的篩查史進行個性化評估。之前未做過篩查的人群可能獲益更大。 USPSTF 未推薦特定篩查使臨床醫生面臨選擇的困境：既往數據zui支持的 gFOBT 被 FIT 和乙狀結腸鏡取代，但后兩者在臨床都不常用；目前zui常用的結腸鏡，缺乏隨機臨床試驗的驗證；FIT-DNA 應該不遜于 FIT，但同樣缺乏試驗數據支持；CT 結腸成像和血清學檢查的相關臨床研究也很少。 USPSTF 除了強調不同篩查方式的優劣，還強調了篩查的必要性。過去 5 年美國堅持 CRC 篩查的人群比例始終保持在 58%～65%，如何提高這一比例也是新版建議關注的問題。這包括系統和患者個人的原因，一方面可以通過個人初級保健醫生建議來解決，方便患者了解篩查的好處以及不同篩查方式的優劣；另一方面應將 CRC 篩查納入醫保體系減輕患者的經濟負擔。 USPSTF 沒有推薦特定的策略，需要醫生根據實際情況綜合評估，而所謂的*策略正是以病人為中心所做出的決策。